がん患者補整具購入費の助成について

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豊田市がん患者補整具購入費補助金交付申請書兼請求書（様式第1号）【以下に添付】

申請者は、補助対象者としてください。ただし、患者の方が未成年の場合は、親権者が申請することができます。その際、対象者の親権者であることがわかる書類を添付してください。

（例）「被保険者氏名に申請者名が記載された患者の保険証（写し）」など

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治療を証明する書類

がん治療を受けた又は現に受けていることがわかる書類（診療明細書、治療方針計画書、診断書など）（コピー可）

下記の内容がわかるものが必要です。

・ウィッグの場合：ご本人名、脱毛原因の治療内容、医療機関名が記載されているもの

・乳房補整具の場合：ご本人名、乳房変形を伴う治療内容、医療機関名が記載されているもの

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補助対象品を購入した金額がわかる書類（領収書）

原本を提出してください。

申請者の氏名（フルネーム）、購入した年月日、品名、金額、領収書発行者名の記載のあるもの（補助対象品であることがわかる記載が必要です。乳房補整具は補整下着又は人工乳房であることが記載されているもの）
（備考）ポイントやクーポンを活用して支払いをした場合、その部分の支払いは、補助対象外となります。

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振込先口座が確認できる書類

銀行名、名義、口座番号が確認できるもの（通帳など）の写し

助成してもらえる回数は何回ですか。

1人につきウィッグ1回、乳房補整具1回になります。

助成対象となるウィッグ・乳房補整具は1人1個に限られますか。

購入される個数は問いません。対象区分ごとに申請は1人1回のみですので、同じ区分の対象品を複数購入（例：補整下着を2着など）された場合はまとめて1回で申請してください。ただし、助成限度額は3万円です。

助成対象となるために、購入日に制限はありますか。

補整具を購入した日の翌日から1年以内です。ただし、令和4年4月1日以降に購入されたものが対象です。

ウィッグについて、補助対象となるのは何ですか。

全頭用・部分用ウィッグが対象となります。また、ウィッグと同時に申請する場合のみ、頭皮保護用ネットも対象とします。

頭皮用保護ネットのみ、毛付き帽子、くしやクリーナー等の付属品は対象となりません。

（備考）対象外となる毛付き帽子は、帽子の裾に毛が付いているもので、頭皮にふれる部分が帽子素材でできており、それの全面に毛がついているものは全頭用ウィッグとみなします。
（備考）医療用かどうかに関わらず、がん治療の副作用を原因とする脱毛を補整するためのウィッグであれば対象となります。（TIS規格適合品以外でも対象となります。）

乳房補整具について、補助対象となるものは何ですか。

補整下着（補整パッドと下着が一体になったもの）、補整パッド、人工乳房（肌に直接接着させて使うもの）が対象となります。

補整パッド又は人工乳房を固定するために購入した補整機能のない下着（市販されている一般的な下着を含む）は、補整パッド又は人工乳房と共に補助申請をする場合のみ対象とします。

ウィッグをレンタルして利用する場合、レンタル費用は対象となりますか。

対象となりません。購入費用のみ対象です。

乳房補整具は乳がんによるものに限られますか。例えば、皮膚がんにより乳房切除した場合は対象になりますか。

がん治療における外見の変化をカバーする乳房補整具であれば、対象となります。

どのような疾患が対象となりますか。

全国がん登録届出対象となる疾患（備考）1及び、造血幹細胞移植を実施する非がん疾患（備考）2を対象とします。

（備考）1

• 悪性新生物及び上皮内がん
• 骨髄又は脳、脊髄、脳神経その他の中枢神経に発生した腫瘍
• 卵巣腫瘍（次に掲げるものに限る。）
  境界悪性漿液性乳頭状のう胞腫瘍
  境界悪性漿液性のう胞腺腫
  境界悪性漿液性表在性乳頭腫瘍
  境界悪性乳頭状のう胞腺腫
  境界悪性粘液性乳頭状のう胞腺腫
  境界悪性粘液性のう胞腫瘍
  境界悪性明細胞のう胞腫瘍
• 消化管間質腫瘍

（備考）2　再生不良性貧血など

手術を受けたのは2年前ですが、助成の対象となりますか。

手術を受けられた日は問いません。がんと診断され、令和4年4月1日以降に補整具を購入されたものが対象です。

異なるがんにり患した場合や再発の場合には、再度申請が可能ですか。

再発・転移など異なるがんにかかった場合でも、再度の申請はできません。

過去にウィッグで補助を受けたが、今回乳房補整具で補助は受けられますか。

可能です。ウィッグ、乳房補整具のそれぞれ1人1回申請ができます。

購入にかかった送料や手数料は対象になりますか。

いいえ。対象になるのは対象品本体にかかる経費（消費税含む）のみです。

複数の補整具を別日に別店舗で購入し、領収書が分かれている場合、申請は可能ですか。

領収書に内訳が書いていないが申請できますか。

いいえ。内訳のない領収書のみでは、申請できません。領収書には、申請者の氏名、購入日（発行日）、品名、金額の内訳、領収書発行者名の記載が必要です。内訳の記載がない場合は、内訳の分かるものを合わせて提出してください。（例：購入明細書、納品書など）
（備考）ただし、領収書に記載の金額と内訳に記載の額が同一である必要があります。

インターネット（クレジットカード決済）で購入した際、領収書がないが、どうしたらよいですか。

領収書に代わるものとして、支払いをした事実が分かるものが必要です。宛名（申請者のフルネーム）、購入日（発行日）、購入金額、金額の内訳、領収書発行者名の全てが確認できるものを提出してください。

（例）クレジットカード会社からの請求明細の原本（支払いをしたことが分かるもの：申請者名、購入日、購入金額+申込みの発注確認メールをプリントアウトしたもの：金額の内訳、購入先の名称・住所）など

店舗でクレジットカード払いで購入した際、領収書が発行されないがどうしたらよいですか。

購入された店舗で領収書の発行を依頼してください。（クレジットカードで購入する際、事前に、領収書が発行できるかどうか店舗で確認してください。）

（備考）発行されない場合

購入内容及び支払い金額が確認できる書類を提出してください。

〔購入内容が確認できる書類〕

購入したウィッグが掲載されているパンフレットやカタログ等

〔支払内容が確認できる書類〕

レシートやクレジットカード売上票等