各種申請・届出書等の様式について

新規申請等に必要な書類は、各サービスの必要書類一覧及びチェック表等を確認してください。

申請様式

居宅サービス・施設サービス

• 01　指定（許可）申請書（様式第1号（1）） （Excel 51.9KB）
• 02　指定（許可）更新申請書（様式第1号（2）） （Excel 38.4KB）
• 03　指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書（様式第1号（3）） （Excel 40.9KB）
• 04　指定を不要とする旨の届出書（様式第1号（4）） （Excel 30.2KB）
• 05　変更届出書（様式第1号（5）） （Excel 33.2KB）
• 06　再開届出書（様式第1号（6）） （Excel 28.3KB）
• 07　廃止・休止届出書（様式第1号（7）） （Excel 32.5KB）
• 08　指定辞退届出書（様式第1号（8）） （Excel 31.5KB）
• 09　介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（様式第1号（9）） （Excel 31.6KB）
• 10　介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（様式第1号（10）） （Excel 31.4KB）
• 11　介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（様式第1号（11）） （Excel 30.3KB）

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

• 01　指定（許可）申請書（様式第2号（1）） （Excel 38.0KB）
• 02　指定更新申請書（様式第2号（2）） （Excel 38.4KB）
• 03　廃止・休止届出書（様式第2号（3）） （Excel 32.5KB）
• 04　変更届出書（様式第2号（4）） （Excel 32.0KB）
• 05　再開届出書（様式第2号（5）） （Excel 28.6KB）
• 06　指定辞退届出書（様式第2号（6）） （Excel 30.9KB）

総合事業

• 01　変更届出書（様式第3号（1）） （Excel 31.1KB）
• 02　再開届出書（様式第3号（2）） （Excel 28.3KB）
• 03　廃止・休止届出書（様式第3号（3）） （Excel 32.2KB）
• 04　指定申請書（様式第3号（4）） （Excel 42.2KB）
• 05　指定更新申請書（様式第3号（5）） （Excel 37.7KB）

付表

居宅サービス・施設サービス

• 01　指定に係る記載事項（付表第1号（1）～（17）） （Excel 369.9KB）

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

• 01　指定に係る記載事項（付表第2号（1）～（12）） （Excel 238.4KB）

総合事業

• 01　指定に係る記載事項（付表第3号（1）～（2）） （Excel 59.1KB）

標準様式

• 01-01　勤務表（標準様式1　訪問介護） （Excel 88.5KB）
• 01-02　勤務表（標準様式1　訪問入浴介護） （Excel 70.2KB）
• 01-03　勤務表（標準様式1　訪問看護） （Excel 85.5KB）
• 01-04　勤務表（標準様式1　通所介護） （Excel 259.2KB）
• 01-05　勤務表（標準様式1　通所リハビリテーション） （Excel 258.4KB）
• 01-06　勤務表（標準様式1　特定施設入居者生活介護） （Excel 163.2KB）
• 01-07　勤務表（標準様式1　福祉用具貸与・特定福祉用具販売） （Excel 85.2KB）
• 01-08　勤務表（標準様式1　介護老人福祉施設・短期入所生活介護） （Excel 267.9KB）
• 01-09　勤務表（標準様式1　介護老人保健施設・短期入所療養介護） （Excel 267.3KB）
• 01-10　勤務表（標準様式1　介護医療院） （Excel 272.2KB）
• 01-11　勤務表（標準様式1　夜間対応型訪問介護） （Excel 147.6KB）
• 01-12　勤務表（標準様式1　認知症対応型通所介護） （Excel 258.1KB）
• 01-13　勤務表（標準様式1　小規模多機能型居宅介護） （Excel 184.6KB）
• 01-14　勤務表（標準様式1　認知症対応型共同生活介護） （Excel 184.1KB）
• 01-15　勤務表（標準様式1　地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 163.7KB）
• 01-16　勤務表（標準様式1　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 268.0KB）
• 01-17　勤務表（標準様式1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 157.3KB）
• 01-18　勤務表（標準様式1　看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 185.3KB）
• 01-19　勤務表（標準様式1　地域密着型通所介護） （Excel 260.4KB）
• 01-20　勤務表（標準様式1　療養通所介護） （Excel 245.9KB）
• 01-21　勤務表（標準様式1　居宅介護支援） （Excel 84.7KB）
• 01-22　勤務表（標準様式1　訪問型サービス） （Excel 88.7KB）
• 01-23　勤務表（標準様式1　通所型サービス） （Excel 259.0KB）
• 01-24　勤務表（標準様式1　汎用） （Excel 113.9KB）
• 02　受託居宅サービス事業所等（標準様式2） （Excel 10.3KB）
• 03　平面図（標準様式3） （Excel 9.0KB）
• 04　設備等一覧表（標準様式4） （Excel 13.2KB）
• 05　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） （Excel 8.3KB）
• 06-01　誓約書（標準様式6　居宅施設） （Excel 27.9KB）
• 06-02　誓約書（標準様式6　地域密着型） （Excel 24.6KB）
• 06-03　誓約書（標準様式6　総合事業） （Excel 16.7KB）
• 07　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 7.7KB）

参考様式

• 01　役員名簿（参考様式1） （Excel 20.0KB）
• 02　事業所一覧（参考様式2） （Excel 85.0KB）
• 03　運営規程新旧対照表（参考様式3） （Word 32.0KB）
• 04　経歴書（参考様式4） （Excel 22.4KB）
• 05　居室面積等一覧表（参考様式5） （Excel 39.5KB）
• 06　写真（参考様式6） （Excel 17.0KB）
• 07　入所（入院）人数確認表（参考様式7） （Word 27.5KB）
• 08　休止･廃止の誓約書（参考様式8） （Word 31.5KB）
• 09　介護職員処遇改善（加算）実績報告書の提出に関する誓約書（参考様式9） （Word 16.1KB）
• 10-1　関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式10　居宅介護支援） （Word 26.5KB）
• 10-2　関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式10　介護予防支援） （Word 26.5KB）