各種申請・届出書等の様式について
ページ番号1072917 更新日 2026年6月23日
新規申請等に必要な書類は、各サービスの必要書類一覧及びチェック表等を確認してください。
申請様式
居宅サービス・施設サービス
- 01 指定（許可）申請書（様式第1号（1）） （Excel 51.9 KB）
- 02 指定（許可）更新申請書（様式第1号（2）） （Excel 38.4 KB）
- 03 指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書（様式第1号（3）） （Excel 40.9 KB）
- 04 指定を不要とする旨の届出書（様式第1号（4）） （Excel 30.2 KB）
- 05 変更届出書（様式第1号（5）） （Excel 33.3 KB）
- 06 再開届出書（様式第1号（6）） （Excel 28.3 KB）
- 07 廃止・休止届出書（様式第1号（7）） （Excel 32.5 KB）
- 08 指定辞退届出書（様式第1号（8）） （Excel 31.5 KB）
- 09 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（様式第1号（9）） （Excel 31.6 KB）
- 10 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（様式第1号（10）） （Excel 31.4 KB）
- 11 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（様式第1号（11）） （Excel 30.3 KB）
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
- 01 指定（許可）申請書（様式第2号（1）） （Excel 38.0 KB）
- 02 指定更新申請書（様式第2号（2）） （Excel 38.4 KB）
- 03 廃止・休止届出書（様式第2号（3）） （Excel 32.5 KB）
- 04 変更届出書（様式第2号（4）） （Excel 32.0 KB）
- 05 再開届出書（様式第2号（5）） （Excel 28.6 KB）
- 06 指定辞退届出書（様式第2号（6）） （Excel 30.9 KB）
総合事業
- 01 変更届出書（様式第3号（1）） （Excel 31.1 KB）
- 02 再開届出書（様式第3号（2）） （Excel 28.3 KB）
- 03 廃止・休止届出書（様式第3号（3）） （Excel 32.2 KB）
- 04 指定申請書（様式第3号（4）） （Excel 42.2 KB）
- 05 指定更新申請書（様式第3号（5）） （Excel 37.7 KB）
付表
居宅サービス・施設サービス
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
総合事業
標準様式
- 01-01 勤務表（標準様式1 訪問介護） （Excel 88.5 KB）
- 01-02 勤務表（標準様式1 訪問入浴介護） （Excel 70.2 KB）
- 01-03 勤務表（標準様式1 訪問看護） （Excel 85.5 KB）
- 01-04 勤務表（標準様式1 通所介護） （Excel 259.2 KB）
- 01-05 勤務表（標準様式1 通所リハビリテーション） （Excel 258.4 KB）
- 01-06 勤務表（標準様式1 特定施設入居者生活介護） （Excel 163.2 KB）
- 01-07 勤務表（標準様式1 福祉用具貸与・特定福祉用具販売） （Excel 85.2 KB）
- 01-08 勤務表（標準様式1 介護老人福祉施設・短期入所生活介護） （Excel 267.9 KB）
- 01-09 勤務表（標準様式1 介護老人保健施設・短期入所療養介護） （Excel 267.3 KB）
- 01-10 勤務表（標準様式1 介護医療院） （Excel 272.2 KB）
- 01-11 勤務表（標準様式1 夜間対応型訪問介護） （Excel 147.6 KB）
- 01-12 勤務表（標準様式1 認知症対応型通所介護） （Excel 258.1 KB）
- 01-13 勤務表（標準様式1 小規模多機能型居宅介護） （Excel 184.6 KB）
- 01-14 勤務表（標準様式1 認知症対応型共同生活介護） （Excel 184.1 KB）
- 01-15 勤務表（標準様式1 地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 163.7 KB）
- 01-16 勤務表（標準様式1 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 268.0 KB）
- 01-17 勤務表（標準様式1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 157.3 KB）
- 01-18 勤務表（標準様式1 看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 185.3 KB）
- 01-19 勤務表（標準様式1 地域密着型通所介護） （Excel 260.4 KB）
- 01-20 勤務表（標準様式1 療養通所介護） （Excel 245.9 KB）
- 01-21 勤務表（標準様式1 居宅介護支援） （Excel 84.7 KB）
- 01-22 勤務表（標準様式1 訪問型サービス） （Excel 88.7 KB）
- 01-23 勤務表（標準様式1 通所型サービス） （Excel 259.0 KB）
- 01-24 勤務表（標準様式1 汎用） （Excel 113.9 KB）
- 02 受託居宅サービス事業所等（標準様式2） （Excel 10.3 KB）
- 03 平面図（標準様式3） （Excel 9.0 KB）
- 04 設備等一覧表（標準様式4） （Excel 13.2 KB）
- 05 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） （Excel 8.3 KB）
- 06-01 誓約書（標準様式6 居宅施設） （Excel 27.9 KB）
- 06-02 誓約書（標準様式6 地域密着型） （Excel 24.6 KB）
- 06-03 誓約書（標準様式6 総合事業） （Excel 16.7 KB）
- 07 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 7.7 KB）
参考様式
- 01 役員名簿（参考様式1） （Excel 19.9 KB）
- 02 事業所一覧（参考様式2） （Excel 43.0 KB）
- 03 運営規程新旧対照表（参考様式3） （Word 35.0 KB）
- 04 経歴書（参考様式4） （Excel 22.9 KB）
- 05 居室面積等一覧表（参考様式5） （Excel 73.5 KB）
- 06 写真（参考様式6） （Excel 51.5 KB）
- 07 入所（入院）人数確認表（参考様式7） （Excel 25.7 KB）
- 08 休止･廃止の誓約書（参考様式8） （Word 32.0 KB）
- 09 介護職員処遇改善（加算）実績報告書の提出に関する誓約書（参考様式9） （Word 16.1 KB）
- 10-1 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式10 居宅介護支援） （Word 27.5 KB）
- 10-2 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式10 介護予防支援） （Word 27.5 KB）
- 11 協力医療機関に関する届出書（参考様式11） （Excel 48.7 KB）
- 12 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（参考様式12） （Excel 19.4 KB）
- 13 収支予算書（参考様式13） （Excel 68.5 KB）
- 14 登記情報提供サービス確認表（参考様式14） （Excel 17.6 KB）
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福祉部 介護保険課
業務内容：介護保険に関すること
〒471-8501
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