（11）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与についての案内です。

1　新規申請

指定申請の手引き

• 指定申請の手引き （PDF 3.0MB）

必要書類一覧及びチェック表

• 新規申請時必要書類一覧及びチェック表 （Excel 19.3KB）

申請書様式

• 指定（開設許可）申請書（様式第1号） （Word 241.3KB）
• 指定に係る記載事項（付表11） （Word 57.5KB）

加算等の届出様式

様式は以下リンクをご覧ください。

• 加算に関する共通様式

添付書類参考様式

• 平面図（参考様式1-1） （Excel 75.0KB）
• 設備・備品の概要（参考様式1-3） （Word 40.5KB）
• 主要な場所の写真（参考様式1-4） （Excel 17.0KB）
• 経歴書（参考様式2-1） （Word 35.5KB）
• 運営規程（参考例） （Word 41.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式3） （Word 37.0KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式4） （Excel 355.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7） （Excel 30.5KB）
• 収支予算書（参考様式5） （Word 49.5KB）
• （居宅サービス）欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-1） （Word 41.0KB）
• （介護予防サービス）欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-6） （Word 39.5KB）
• 役員名簿（参考様式8） （Word 74.0KB）

2　変更届出

（備考）変更内容が分かる書類を添付してください。

必要書類一覧及びチェック表

• 変更届時必要書類一覧及びチェック表 （Excel 20.7KB）

申請書様式

• 変更届出書（様式第5号） （Word 17.7KB）

加算等の届出様式

新規申請と同様です。

添付書類参考様式

• 運営規程の新旧対照表（参考様式10） （Word 32.0KB）

その他参考様式は新規申請と同様です。

3　休止・廃止・再開の届出

下記「廃止・休止・再開の届出について」のページをご覧ください。

• 3　廃止・休止・再開の届出について