（1）訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス

訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービスについての案内です。

1　新規申請

指定申請の手引き

• 指定申請の手引き （PDF 2.8MB）

必要書類一覧及びチェック表

• 訪問介護サービス点検表 （Excel 18.2KB）
• 介護予防訪問サービス点検表 （Excel 17.9KB）
• 生活支援訪問サービス点検表 （Excel 18.4KB）

申請書様式

• 指定（開設許可）申請書（様式第1号） （Word 241.3KB）
• 指定申請書（総合事業）（様式第1-2号） （Word 19.8KB）
• 指定に係る記載事項（付表1-2） （Word 24.1KB）
• 指定に係る記載事項（生活支援訪問サービス）（付表1-2） （Word 48.0KB）

加算等の届出様式

様式は以下リンクをご覧ください。

• 2　加算の届出について

介護職員処遇改善加算の届出については、下記の「介護職員処遇改善加算の届出について」のページをご覧ください。

• 2-2　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

添付書類参考様式

• 平面図（参考様式1-1） （Excel 75.0KB）
• 主要な場所の写真（参考様式1-4） （Excel 17.0KB）
• 経歴書（参考様式2-1） （Word 35.5KB）
• 実務経験証明書（参考様式2-2） （Word 42.0KB）
• 運営規程 （Word 59.5KB）
• 運営規程（生活支援訪問サービス） （Word 48.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式3） （Word 37.0KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 54.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（生活支援訪問サービス） （Excel 51.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7） （Excel 30.5KB）
• 収支予算書（参考様式5） （Excel 48.0KB）
• （居宅サービス）欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-1） （Word 41.0KB）
• 役員名簿（参考様式8） （Word 64.0KB）

2　変更届出

（備考）変更内容が分かる書類を添付してください。

必要書類一覧及びチェック表

• 変更・廃止・休止・再開における必要な添付書類一覧 （Excel 21.0KB）
• 変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（総合事業） （Excel 20.8KB）

申請書様式

• 変更届出書（様式第5号） （Word 17.7KB）
• 変更届出書（総合事業）（様式第3-2） （Word 19.9KB）

加算等の届出様式

新規申請と同様です。

添付書類参考様式

• 運営規程の新旧対照表（参考様式10） （Word 32.0KB）

その他参考様式は新規申請と同様です。

3　休止・廃止・再開の届出

下記「廃止・休止・再開の届出について」のページをご覧ください。

• 3　廃止・休止・再開の届出について

7　老人福祉法の届出

下記「老人福祉法に基づく申請・届出について」のページをご覧ください。

• 6　老人福祉法に基づく申請・届出について