各種申請書一覧（後期高齢者医療）

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ページ番号1003288 　更新日 2026年6月26日

後期高齢者医療の各種申請書の一覧です。
いずれの場合も原則は窓口での申請になります（高額療養費支給申請書を除く。）。困難な場合は福祉医療課までお問合せください。また、申請の内容により、申請の出来る場所が異なります。

後期高齢者医療関係申請書

後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書

後期高齢者医療資格確認書交付・任意記載事項併記申請書兼入院日数届書

後期高齢者医療資格確認書等再交付・通知申請書

後期高齢者医療基準収入額適用申請書

後期高齢者医療送付先変更申請書

後期高齢者医療特定疾病認定申請書

後期高齢者医療高額療養費支給申請書（外来年間合算含む）

郵送での申請ができます。詳しくは福祉医療課までお問合せください。

後期高齢者医療療養費支給申請書

後期高齢者医療葬祭費支給申請書

後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書

後期高齢者医療　第三者の行為による傷病届

委任状

被保険者本人以外の方が次の手続きをする場合に委任状が必要です。

  • 資格確認書等の再交付の手続きをするとき
  • 特定疾病療養受領証の交付を申請するとき
  • 資格確認書等の送付先を変更したいとき　など

申請場所

福祉医療課（市役所東庁舎1階）

本庁以外で手続きをされる場合は、下表を参考にしてください。

資格の届出（加入するとき）
内容 旭、足助、稲武、小原、下山、藤岡支所 左記以外の支所、出張所
豊田市に転入したとき 可（後日郵送） 可（後日郵送）
生活保護を受けなくなったとき 不可 不可
障害認定を受けたとき
（65歳以上74歳以下）		 可（後日郵送） 不可
資格の届出（やめるとき）
内容 旭、足助、稲武、小原、下山、藤岡支所 左記以外の支所、出張所
県内に転出するとき 可 可
県外に転出するとき 可 可
生活保護を受けたとき 不可 不可
75歳未満の方で後期高齢者医療制度をやめる時 可 不可
資格の届出（その他）
内容 旭、足助、稲武、小原、下山、藤岡支所 左記以外の支所、出張所
市内転居、氏名変更をしたとき 可 可
資格確認書・特定疾病証をなくしたとき 可（後日郵送） 可（後日郵送）
資格確認書の交付申請をしたいとき 可（後日郵送） 可（後日郵送）
任意記載事項を資格確認書に記載したいとき 可（後日郵送） 可（後日郵送）
慢性腎不全で人工透析を受けることになった時
（特定疾病受給者証）		 可（後日郵送） 不可
資格確認書等の送付先変更をしたいとき 可 可
給付関係の届出
内容 旭、足助、稲武、小原、下山、藤岡支所 左記以外の支所、出張所
補装具等を作成した時（療養費） 可 不可
被保険者がお亡くなりになった時（葬祭費） 可 可
1月当たりの医療費の自己負担額が限度額を超えた時（高額療養費） 可 不可
海外で治療を受けた時（海外療養費） 不可 不可
入院中の食事療養費差額の申請 可 不可
交通事故で保険証を使う時（第三者行為） 不可 不可

関連情報

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このページに関するお問合せ

福祉部　福祉医療課
業務内容：障がい者・子どもなどの医療費助成などに関すること
後期高齢者医療に関すること
〒471-8501
愛知県豊田市西町3-60　愛知県豊田市役所東庁舎1階（とよたiマップの地図を表示　外部リンク）新しいウィンドウで開きます
医療費助成に関すること　電話番号：0565-34-6743
後期高齢者医療に関すること　電話番号：0565-34-6959　ファクス番号：0565-34-6732
お問合せは専用フォームをご利用ください。