（25）介護医療院

介護医療院についての案内です。

1　新規申請

新規指定はありません。

2　変更届

（備考）変更内容が分かる書類を添付してください。

必要書類一覧及びチェック表

• 変更届時必要書類一覧及びチェック表 （Excel 20.3KB）

申請書様式

• 変更届出書（様式第5号） （Word 17.7KB）
• 指定（開設許可）事項変更申請書（様式第3号）.doc （Word 72.6KB）
• 介護医療院管理者承認申請書（様式第9号） （Word 71.5KB）

加算等の届出様式

様式は以下リンクをご覧ください。

• 2　加算の届出について

介護職員処遇改善加算の届出については、下記の「介護職員処遇改善加算の届出について」のページをご覧ください。

• 2-2　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

添付書類参考様式

• 運営規程の新旧対照表（参考様式10） （Word 32.0KB）
• 平面図（参考様式1-1） （Excel 75.0KB）
• 居室面積等一覧表（参考様式1-2） （Excel 23.0KB）
• 設備・備品の概要（参考様式1-3） （Word 40.5KB）
• 主要な場所の写真（参考様式1-4） （Excel 17.0KB）
• 経歴書（参考様式2-1） （Word 35.5KB）
• 運営規程（参考例） （Word 26.1KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式3） （Word 37.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式4） （Excel 355.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7） （Excel 30.5KB）
• 収支予算書（参考様式5） （Excel 48.0KB）
• （介護医療院）欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-5） （Word 34.0KB）
• 役員名簿（参考様式8） （Word 64.0KB）
• 介護支援専門員確認表（参考様式9） （Word 92.0KB）