介護保険要介護認定等様式

要介護認定の申請に必要な様式及び介護予防サービス・居宅サービス計画作成届出書、被保険者証再交付申請書等を掲載しています。

介護保険要介護認定に関する申請書等の様式を掲載します

1．要介護認定・要支援認定申請書

• 介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書 （PDF 470.6KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書 （Word 87.8KB）

2．要介護認定変更申請書

• 介護保険　要介護認定・要支援認定　変更申請書 （PDF 462.9KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定　変更申請書 （Word 80.4KB）

3．介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 （PDF 72.8KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 （Excel 42.0KB）

4．居宅サービス計画作成届出書

• 居宅サービス計画作成届出書 （PDF 72.3KB）
• 居宅サービス計画作成届出書 （Excel 42.5KB）

5．介護保険被保険者証等再交付申請書

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 124.1KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （Excel 68.5KB）

6．認定審査資料情報提供申請書

• 【事業者向け】介護保険認定審査資料の情報提供について（周知） （PDF 622.6KB）
• FAQ （PDF 630.8KB）

（1）申請書

• 介護保険認定審査資料情報提供申請書 （PDF 371.7KB）
• 介護保険認定審査資料情報提供申請書 （Word 90.5KB）

（2）事前依頼票

• 介護保険審査資料情報提供事前依頼票 （PDF 524.6KB）
• 介護保険審査資料情報提供事前依頼票 （Word 22.3KB）

（3）情報提供に係る同意書

• 介護保険認定審査資料の情報提供に係る同意書 （PDF 237.7KB）
• 介護保険認定審査資料の情報提供に係る同意書 （Word 34.5KB）

7．委任状

• 委任状 （PDF 122.3KB）
• 委任状 （Word 37.0KB）