介護保険要介護認定等様式
要介護認定の申請に必要な様式及び介護予防サービス・居宅サービス計画作成届出書、被保険者証再交付申請書等を掲載しています。
（備考）令和8年3月2日より、窓口にて提出者（窓口にくる方）の本人確認を行います。これに伴い様式を変更します。郵送で申請される場合は、提出者の本人確認書類の写しを添付してください。
（備考）令和8年4月1日より、同意欄の内容見直しに伴い、要介護認定・要支援認定申請書及び要介護認定変更申請書の様式を変更します。
介護保険要介護認定に関する申請書等の様式を掲載します
1．要介護認定・要支援認定申請書
新様式（令和8年4月1日（水曜日）申請分から）
旧様式（令和8年3月31日（火曜日）申請分まで）
2．要介護認定変更申請書
新様式（令和8年4月1日（水曜日）申請分から）
旧様式（令和8年3月31日（火曜日）申請分まで）
3．介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
新様式（令和8年3月2日（月曜日）申請分から）
4．居宅サービス計画作成届出書
新様式（令和8年3月2日（月曜日）申請分から）
5．介護保険被保険者証等再交付申請書
新様式（令和8年3月2日（月曜日）申請分から）
6．認定審査資料情報提供申請書
（1）申請書
（2）事前依頼票
（3）情報提供に係る同意書
7．委任状
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このページに関するお問合せ
福祉部 介護保険課
業務内容：介護保険に関すること
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電話番号：0565-34-6634 ファクス番号：0565-34-6034
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