介護保険認定審査資料の情報提供（支援事業者）

要介護認定又は要支援認定を受けた被保険者の介護サービス計画の作成等、介護保険事業の適切な運営のために認定審査資料が必要な場合、認定審査資料の提供について申請することができます。　

提供可能な資料

• 認定情報
• 認定調査票
• 主治医意見書

申請方法

（1）窓口申請

「介護保険認定審査資料情報提供申請書（支援事業者等申請用）」に必要書類を添付し、介護保険課（認定事務係）に提出してください。情報提供申請者の本人確認、各項目の記載内容、添付書類等を確認した上で受理します。

（備考）「介護保険認定審査資料情報提供事前依頼票」 について
開庁日の午後5時までに、ファクス等で提出された「介護保険認定審査資料情報提供事前依頼票」の受理分は、翌開庁日午後1時以降に資料を交付します。ただし、交付当日に事前依頼票の内容と相違がない「介護保険認定審査資料情報提供申請書」と添付書類の提出が必要です。

（2）郵送申請

「介護保険認定審査資料情報提供申請書（支援事業者等申請用）」に必要書類を添付し、介護保険課（認定事務係）に郵送してください。郵便到着日に窓口申請と同様の確認で問題なければ受理します。 

（備考）郵送による交付を希望される場合、切手を貼った返信用封筒と本人確認書類を同封してください。

申請書類

（1）介護保険認定審査資料情報提供申請書（支援事業者等申請用）
（2）被保険者との契約関係又は契約を予定していることが明らかになる書類
（例）

利用目的	添付書類
居宅サービス計画の作成	「介護予防支援サービス利用契約書」の署名部分（写）等（注釈）
介護予防サービス計画の作成
介護予防ケアマネジメントのケアプランの作成
施設サービス計画の作成	入所の確認ができる証明書
（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の作成
（地域密着型）介護老人福祉施設の入所の判定	入所申込書の写し

（注釈）ただし、提供目的が居宅サービス計画作成、介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成の場合であって、居宅（介護予防）サービス計画作成届出が事前に提出されている場合、書類の提出は不要です。

（3）介護保険認定審査資料の情報提供に係る同意書
（備考）介護保険要介護認定・要支援認定申請書の同意欄において、事業者に対し認定審査資料を提供することに同意している場合は不要です。

資料の提供

（1）窓口交付の場合

申請書または事前依頼票の受理日翌開庁日午後1時以降に交付が可能です。
交付の際、本人確認、受領者の署名が必要です。本人確認書類の例は以下の「本人確認書類等一覧」を御確認ください。

• 本人確認書類等一覧 （PDF 182.0KB）

（2）郵送交付

申請書の受理、添付書類の確認ができ次第、申請書に記載の申請者住所宛てに発送いたします。
（備考）認定審査資料写しの交付に係る費用は無料です。

遵守事項

（1）提供を受けた認定審査資料は、申し出た目的以外の目的に利用しないこと。
（2）提供を受けた認定審査資料は、申し出た目的以外の目的で複写又は複製しないこと。また、サービス担当者会議で他の介護サービスを提供する事業者の従業員に情報提供するため認定審査資料を複写した場合は、会議終了後、責任を持って回収し、廃棄すること。
（3）提供を受けた認定審査資料の写しは厳重に管理し、紛失又は破損しないように適正に管理し、第三者に対して当該資料から知り得た情報を漏らすことのないようにすること。
（4）被保険者との介護サービスの提供に係る契約期間が終了した場合又は提供を受けた認定審査資料の写しを所持する必要がなくなった場合、当該認定審査資料の写し（複写し又は複製したものを含む。）は責任を持って速やかに廃棄すること。
（5）情報提供を受けた居宅サービス事業者等は、所属する介護支援専門員等の従業員又は所属していた介護支援専門員等の従業員が（4）を遵守するよう必要な措置を講じること。
（6）情報提供を受けた認定審査資料の写しの提示又は提出若しくは返還を豊田市から求められた場合は、速やかにこれに応じること。

申請様式

• （1）介護保険認定審査資料情報提供申請書（支援事業者等申請書） （Word 90.5KB）
• （2）介護保険認定審査資料情報提供事前依頼票 （Word 22.4KB）
• （3）介護保険認定審査資料の情報提供に係る同意書 （Word 34.5KB）

その他資料

• 【事業者向け】介護保険認定審査資料の情報提供について（周知） （PDF 626.6KB）
• FAQ （PDF 308.4KB）