自立支援医療（育成医療）給付

（1）

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

保護者

（2）

自立支援医療（育成医療）意見書

医療機関

担当医師に作成してもらってください。

また、医事課（事務）の確認印又はサインをもらってください。

（3）

加入保険の被保険者の記号及び番号の分かるもの

―

• 「被保険者証」、「資格確認書」等の加入保険の被保険者の記号及び番号の分かるものを持参してください。
  （備考）「マイナ保険証」を持参の場合は、暗証番号の入力が必要です。
• 健康保険組合等の場合は、医療を受ける本人の名前が記載されているもの
• 国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入者全員分

（4）

個人番号確認書類

（個人番号カード又は通知カード）

―

受診者と同一保険加入者全員分及び申請者分をお持ちください。

コピーでも構いません。

（5）

来庁者の身元確認書類

―

来庁者の身元確認書類を御用意ください。

• 写真付身分証明書（個人番号カード、運転免許証、パスポートなど）の場合は、1種類
• 写真のない身分証明書（母子健康手帳、年金手帳など）の場合は、2種類

（6）

委任状

（備考）該当者のみ

保護者

保護者以外の人が、申請に来庁される場合は、御記入ください。

（7）

高額療養費振込通知書

（備考）該当者のみ

―

医療保険の高額療養費で、申請前12か月において年3回以上手続きをした場合、必要です。

（8）

所得課税証明書

（備考）該当者のみ

―

• 前年1月1日に豊田市に住所のない被保険者（国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、同一世帯員）は、証明書が必要です。
• 前々年の所得に基づく課税証明書を御用意ください。

＜申請日が7月～12月の場合＞

• 当年1月1日に豊田市に住所のない被保険者（国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、同一「世帯」員）は、証明書が必要です。
• 前年の所得に基づく課税証明書をご用意ください。

（備考）上記基準日に国内に住民登録がない場合、戸籍の附票（ふひょう）を御提出ください。附票には住所の履歴が記載されています。本籍地へ御請求ください。