自立支援医療（育成医療）給付

（1）

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

保護者

（2）

自立支援医療（育成医療）意見書

医療機関

担当医師に作成してもらってください。

また、医事課（事務）の確認印又はサインをもらってください。

（3）

健康保険証

―

• 健康保険組合等の場合は、医療を受ける本人の名前が記載されているもの
• 国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入者全員分

（4）

個人番号確認書類

（個人番号カード又は通知カード）

―

受診者と同一保険加入者全員分及び申請者分をお持ちください。

コピーでも構いません。

（5）

来庁者の身元確認書類

―

来庁者の身元確認書類を御用意ください。

• 写真付身分証明書（個人番号カード、運転免許証、パスポートなど）の場合は、1種類
• 写真のない身分証明書（保険証、年金手帳など）の場合は、2種類

（6）

委任状

（備考）該当者のみ

保護者

保護者以外の人が、申請に来庁される場合は、御記入ください。

（7）

高額療養費振込通知書

（備考）該当者のみ

―

医療保険の高額療養費で、申請前12か月において年3回以上手続きをした場合、必要です。

（8）

所得課税証明書

（備考）該当者のみ

―

• 前年1月1日に豊田市に住所のない被保険者（国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、同一世帯員）は、証明書が必要です。
• 前々年の所得に基づく課税証明書を御用意ください。

＜申請日が7月～12月の場合＞

• 当年1月1日に豊田市に住所のない被保険者（国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、同一「世帯」員）は、証明書が必要です。
• 前年の所得に基づく課税証明書をご用意ください。

（備考）上記基準日に国内に住民登録がない場合、戸籍の附票（ふひょう）を御提出ください。附票には住所の履歴が記載されています。本籍地へ御請求ください。