申請方法

ページ番号1008239  更新日 2019年9月2日 印刷

申請場所

豊田市役所子ども家庭課(東庁舎2階)
(備考)郵送での申請は受け付けていません。

申請者

申請者は受診者の保護者で、原則被保険者です。国民健康保険の場合は保護者のうち世帯主又は生計中心者です。

(例外)

  • 被保険者が海外赴任等で不在の場合:同じ健康保険に加入している保護者
  • 受診者本人が就職等で保護者とは別保険の場合:保護者(別保険で構いません)

必要書類

(1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

記入者:保護者
備考:申請書には、受給者証を使用されたい医療機関名(病院・薬局・訪問看護事業者)の情報を記入いただきますので、医療機関の名称・住所を控えてきてください。
(複数の疾病で申請される場合は、疾病ごとに申請書が必要となります。)

(2)小児慢性特定疾病医療意見書

記入者:医療機関
備考:主治医に記入を依頼してください。ただし、小児慢性特定疾病指定医師のみ記入することができます。
意見書は疾病ごとに様式が異なります。様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードすることができます。
(備考)成長ホルモン治療を行っている方は、成長ホルモン治療用意見書も作成してもらってください。

(3)同意書

記入者:保護者
備考:世帯の個人情報について、市が各保険者に情報提供することに同意をいただくものです。

(4)小児慢性特定疾病児手帳交付申請書

記入者:保護者
備考:初めて申請をされる方のみ提出してください。

(5)医療保険証(原本又はコピー)

備考:社会保険の場合は、受診者本人分被保険者分
国民健康保険及び国民健康保険組合の場合は、加入者全員分ご用意ください。

(6)印鑑(認印)

(7)個人番号カード又は通知カード

世帯の中で、同じ医療保険にご加入されている方全員分をお持ちください。

(8)窓口に来られる方の写真付身分証明書(免許証等)

(9)、(10)、(11)、(12)は該当者の方のみ提出してください。

(9)重症患者認定申請書

(備考)身体障がい者手帳1、2級をお持ちの方はその写しも添付

記入者:保護者
備考:重症認定基準を満たし、重症認定申請をする場合のみ必要です。必要な場合は子ども家庭課窓口にてご記入いただきます。
下記ファイル「小児慢性特定疾病重症患者認定基準」を参照ください。

(10)人工呼吸器等装着者証明書

記入者:医療機関
備考:人工呼吸器等装着者の認定基準(24時間装着かつ離脱の見込なし)を満たす場合のみ必要です。医師が記載したものをお持ちください。

申請日が1月~6月の場合

(11)前々年の所得に基づく市町村民税課税証明書

備考:提出が必要な方は、受診者の健康保険によって変わります。
【被用者保険(社会保険)の方】

  • 被保険者が市民税非課税の場合
    被保険者の市町村民税課税証明書を出してください。

【国民健康保険組合加入の方】
同じ国民健康保険組合に加入している世帯員全員分の市町村民税課税証明書を出してください。

申請日が7月~12月の場合

(11)前年の所得に基づく市町村民税課税証明書

備考:提出が必要な方は、受診者の健康保険によって変わります。
【被用者保険(社会保険)の方】

  • 被保険者が市民税非課税の場合
    被保険者の市町村民税課税証明書を出してください。

【国民健康保険組合加入の方】
同じ国民健康保険組合に加入している世帯員全員分の市町村民税課税証明書を出してください

(12)住民票

備考:申請者が市外在住で、かつ豊田市以外の市町村の国民健康保険に加入している場合、申請者世帯の住民票が必要です。

様式ダウンロード

申請期間

書類が整いましたら、すみやかに提出していただきますようお願いいたします。
受給決定した方の始期は、申請日からです。(申請日より前から有効の受給者証は発行できません。)

その他

  • 申請されますと、審査を行い、1か月から2か月ほどで結果をご自宅に送付します。
  • 一度、医療機関に支払われたものにつきまして、市からの還付はありません。

小児慢性特定疾病医療費助成制度の流れ

画像:小児慢性特定疾病医療費助成制度の流れのイメージイラスト:1.指定医療機関から受診者・保護者へ「医学的処置、薬剤又は治療材料等」、2.受診者・保護者から豊田市へ「小児慢性特定疾病医療費支給を申請」、3.豊田市から受診者・保護者へ「受給者証又は不承認通知を送付」、4.受診者・保護者から指定医療機関へ「受給者証を提示」、5.指定医療機関から豊田市へ「小児慢性特定疾病医療費を請求」、6.豊田市から指定医療機関へ「小児慢性特定疾病医療費の支払」

  1. 医学的処置、薬剤又は治療材料等
  2. 小児慢性特定疾病医療費支給を申請
  3. 受給者証又は不承認通知を送付
  4. 受給者証を提示
  5. 小児慢性特定疾病医療費を請求
  6. 小児慢性特定疾病医療費の支払

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このページに関するお問合せ

子ども部 子ども家庭課
業務内容:児童・母子・父子家庭などの福祉給付、児童委員、乳幼児健康診査、母子保健事業 などに関すること
〒471-8501 
愛知県豊田市西町3-60 愛知県豊田市役所東庁舎2階(とよたiマップの地図を表示 外部リンク)新しいウィンドウで開きます
電話番号:0565-34-6636 ファクス番号:0565-32-2098
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