小児慢性特定疾病医療費助成の申請について

各種申請に必要な書類

1．新規申請

• （1）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 97.7KB）
• 【記入例】小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 683.7KB）

申請者は、受診者本人又は受診者の保護者（原則、受診者が加入する医療保険の被保険者）です。国民健康保険及び国民健康保険組合の場合は、保護者のうち世帯主又は生計中心者です。例外もありますので、詳しくはお問い合わせください。

（2）小児慢性特定疾病医療意見書

• 意見書が記載できるのは指定医のみです。

• 小児慢性特定疾病医療費助成制度の指定医・指定医療機関一覧

• 意見書は疾病ごとに様式が異なります。
• 成長ホルモン治療を行う方は、「成長ホルモン治療用意見書」も必要です。
  様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードすることができます。

• 小児慢性特定疾病情報センター　ホームページ　（外部リンク）
• （3）同意書 （PDF 175.2KB）
• （4）小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等への利用についての同意書 （PDF 572.8KB）

（5）健康保険証（原本又は写し）

＜社会保険に加入の方＞

• 受診者本人分
• 被保険者分（（備考）本人の保険証に被保険者名が記入されている場合は省略可）

＜国民健康保険及び国民健康保険組合に加入の方＞

• 受診者と同じ国保又は国保組合に加入している方全員分

（6）マイナンバーカード

＜社会保険に加入の方＞
受診者本人分と被保険者分
＜国民健康保険及び国民健康保険組合に加入の方＞
受診者と同じ国保又は国保組合に加入している方全員分

（7）窓口に来られる方の写真付身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）

以下、該当者のみ必要なもの

• 1 重症患者認定申告書 （PDF 442.4KB）
  重症患者認定基準を満たす場合に必要です。主治医に確認してください。
  身体障がい者手帳や療育手帳をお持ちの方は持参してください。
• 2 人工呼吸器等装着者証明書 （PDF 400.4KB）
  人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす場合に必要です。主治医に確認してください。

3 特定医療費受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証
次の場合は、該当者の受給者証が必要です。

• 同一医療保険上の世帯内で他に「特定医療費受給者」又は「小児慢性特定疾病医療受給者」がいる場合
• 受診者が申請する小児慢性特定疾病とは別の疾患の「特定医療費受給者」の場合

4 住民票
申請者が市外在住かつ豊田市以外の市町村の国民健康保険に加入されている場合などは、申請者世帯の住民票が必要になることがあります。申請前にお問い合わせください。

（8）その他

結果については自宅に郵送します。申請から認定結果まで2か月程かかります。

2.更新申請

受給者証をお持ちの方で、引き続き医療費助成を希望される方は、有効期限が切れる前に更新申請が必要です。更新申請の詳細については、対象となる方へ別途ご案内しています。

3.変更申請

小児慢性特定疾病医療の有効期間内に、以下のような変更があった場合は、その旨を届け出てください。
　なお、変更内容により提出書類が異なりますので、あらかじめお問い合わせください。

• 受診者本人または支給認定保護者の氏名または住所が変わったとき
• 加入している医療保険に変更があったとき
• 階層区分に変更があったとき（例：所得判定年度の変更に伴い、課税世帯から非課税世帯になった場合など）

• 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 （PDF 215.5KB）

4.再交付申請

受給者証を破損したり紛失した場合に再交付申請をしてください。

• 再交付申請書 （PDF 160.0KB）

5.返納届

治癒、死亡等により受給者の資格がなくなったときは、受給者証を返還する必要があります。必要書類をそろえて申請窓口へ提出してください。

• 返納届出書 （PDF 187.8KB）

• 小児慢性特定疾病医療受給者証

6.市外へ転出する場合

小児慢性特定疾病医療受給者証の返納手続が必要です。転出先を管轄する保健所で転入手続を終えた後、下記書類をそろえて保健支援課へ郵送等で提出してください。

• 返納届出書 （PDF 187.8KB）

• 小児慢性特定疾病医療受給者証
  なお、転入手続に必要な書類については、転出先を管轄する保健所に確認してください。

各保健所の連絡先は下記外部サイトをご覧ください。 

• 厚生労働省　保健所管轄区域案内　（外部リンク）

7.小児慢性特定疾病医療費の払い戻しの手続について

医療費支給認定の申請後、受給者証の交付までの期間中に当該申請に係る治療を受けて金額を負担された場合等、やむを得ない場合に、医療費について払い戻しの申請をすることができます。なお、高額療養費等他の給付の対象となる場合は、申請額と振込額が異なることがあります。
結果は、郵送でお知らせします。
医療費は口座振替により払い戻しを行います。振込までに1～2か月程度かかりますが、給付額の調整が必要となった場合、遅れることがあります。 

• 1 小児慢性特定疾病医療費申請書（様式第9号） （PDF 469.3KB）
  申請者は、小児慢性特定疾病医療受給者証の保護者か受診者が18歳以上の場合受診者本人に限ります。
• 2 小児慢性特定疾病医療費証明書（様式第10号） （PDF 405.3KB）
  支給認定に係る疾病について、払い戻しの対象となる月に診療等を受けた全ての病院・診療所・調剤薬局・訪問看護事業者の証明を受けてください。

• 3 小児慢性特定疾病医療受給者証
• 4 通帳

必要書類をそろえて保健支援課へ提出してください。
申請書・同意書等は申請窓口でお渡ししています。また、書類の郵送も行っていますので、希望する場合は保健支援課へご連絡ください。